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太平洋醫(yī)療健康認(rèn)為：“大數(shù)據(jù)對于醫(yī)?；疬\行有重大幫助，利用智能化大數(shù)據(jù)技術(shù)可以提升醫(yī)?；鸸芾磉\行效率、提高風(fēng)控水平及投產(chǎn)價值?！?/span>

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基于此，太平洋醫(yī)療健康計劃以數(shù)據(jù)驅(qū)動代替經(jīng)驗驅(qū)動，利用多元數(shù)據(jù)，打破數(shù)據(jù)孤島，釋放數(shù)據(jù)價值，服務(wù)于醫(yī)?；鹑芷诠芾?。

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具體而言，針對醫(yī)?；稹芭苊暗温眴栴}，太平洋醫(yī)療健康協(xié)同中國太保壽險，在各地醫(yī)保部門上線醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)，實時監(jiān)控醫(yī)保欺詐、浪費，解決醫(yī)保基金使用的合法、合理、合規(guī)問題。

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2020年8月，太平洋醫(yī)療健康通過醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)輔助山東多地醫(yī)保部門開展醫(yī)保基金稽核工作，其中，為某地級市提供了2018年至2020年6月的疑似違規(guī)單據(jù)54萬份，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門稽核團隊“有的放矢”開展稽查工作提供有效參考，大幅提升了稽查工作的效率及準(zhǔn)確性。

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太平洋醫(yī)療健康介紹：“該系統(tǒng)已為全國15個地區(qū)提供醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務(wù)，觸達醫(yī)院、藥店、醫(yī)生及參保人。截至2020年12月底，太平洋醫(yī)療健康醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)已審核醫(yī)?；鸾痤~超700億，覆蓋4700多個醫(yī)療機構(gòu)。”

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在智能監(jiān)控方面，太平洋醫(yī)療健康自主研發(fā)的醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺于2020年4月在衢州上線。該平臺以可視化的形式展示醫(yī)保基金從整體宏觀情況到更深層次的微觀實時動態(tài)，對基金收入、支出、結(jié)余情況進行實時監(jiān)測，實現(xiàn)多指標(biāo)、多維度的下鉆分析。

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通過醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺，太平洋醫(yī)療健康將數(shù)據(jù)科技引入風(fēng)險管理，實現(xiàn)風(fēng)控指標(biāo)的自動化秒級分析。另外，該平臺還可展示未來五年醫(yī)保基金收入、支出及結(jié)余情況的發(fā)展趨勢，從而支持政府決策。

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落地試驗后，醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺贏得了專家及醫(yī)保部門的認(rèn)可。在2020年8月開展的全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點中期評估工作中，以醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺為核心的衢州智能監(jiān)控示范點名列前茅。12月，醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺再度獲得榮譽，被《中國銀行保險報》評為2020保險業(yè)線上化技術(shù)應(yīng)用案例二等獎。

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截止2020年底，太平洋醫(yī)療健康已經(jīng)研發(fā)50余項數(shù)字化分析工具，并獲得40項國家知識產(chǎn)權(quán)認(rèn)證，為全國22個省90多個地區(qū)提供醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)籌資測算、醫(yī)保基金運行風(fēng)險定位、智能結(jié)算審核、欺詐監(jiān)測等服務(wù)，覆蓋3302億醫(yī)?；稹?.37億參保人，在全國各地已有135個數(shù)據(jù)咨詢項目落地。2020年12月，太平洋醫(yī)療健康憑借領(lǐng)先的創(chuàng)新成果入選“醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新服務(wù)類榜單TOP10”。

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經(jīng)過3年的調(diào)查、創(chuàng)新、應(yīng)用，太平洋醫(yī)療健康更加堅定了數(shù)據(jù)驅(qū)動的策略。“我們認(rèn)為，政策動態(tài)化調(diào)整將成為常態(tài)，大數(shù)據(jù)技術(shù)在決策方面的支持作用將逐步強化。而醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的規(guī)范化應(yīng)用將綻放出巨大價值，未來將大幅提升醫(yī)?；鸬倪\行效率?！?/span>

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我國人口老齡化的程度持續(xù)加深，老年人長期護理問題日益突出，長期護理保險對于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，滿足持續(xù)增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，妥善有效處理老年人的護理問題具有現(xiàn)實意義。

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但是，相對于其他保險，長期護理保險的流程環(huán)節(jié)復(fù)雜、涉及角色多元、風(fēng)險管控難度更大。例如，政府、保險機構(gòu)、護理機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)等眾多參與方由于信息流通不通暢，產(chǎn)生信息孤島；護理員上門服務(wù)的真實性及用戶體驗難以監(jiān)管；流程長、環(huán)節(jié)復(fù)雜導(dǎo)致稽核巡查困難……

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針對此難題，太平洋醫(yī)療健康自主研發(fā)出“智慧長護經(jīng)辦平臺”，將長期護理保險經(jīng)辦的全流程、各方角色納入到同一個系統(tǒng)，支持長期護理保險的一體化、集約化經(jīng)辦。

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智慧長護經(jīng)辦平臺由信息庫、信息管理系統(tǒng)、和APP組成。統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息庫包含評估標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)護理服務(wù)包、人員信息、基礎(chǔ)配置及所有經(jīng)辦過程，打破數(shù)據(jù)孤島，加強上下游數(shù)據(jù)流通，促進長期護理保險一體化。信息管理系統(tǒng)提供包括申請、評估、護理、結(jié)算、稽核在內(nèi)的五類業(yè)務(wù)流程、連接參保人及其家屬、評估機構(gòu)及評估專家、護理機構(gòu)及護理員、政府及保險企業(yè)、稽核人員等多方角色，滿足長護險各參與方的需求。至于APP，則是實現(xiàn)參保人、評估專家、護理員、稽核員隨時隨地線上辦理業(yè)務(wù)，實現(xiàn)長護險線上線下業(yè)務(wù)的融合。

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智慧長護經(jīng)辦平臺通過人臉識別、智能預(yù)警、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)的應(yīng)用，實現(xiàn)經(jīng)辦過程事前、事中、事后全流程智能化監(jiān)管，降低人力成本，提高長護保險的經(jīng)辦效率。另外，智慧長護經(jīng)辦平臺通過參保人自評、失能評估、護理評估三層評估體系，使評估結(jié)果更準(zhǔn)確，使護理服務(wù)內(nèi)容更具備針對性。

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太平洋醫(yī)療健康透露：“截至2020年12月底，依托長期護理保險經(jīng)辦項目，我們已經(jīng)為全國16個地區(qū)提供長護經(jīng)辦系統(tǒng)服務(wù)，覆蓋190家護理機構(gòu)，觸達人口約1900萬，為3.5萬參保人提供近4萬次評估服務(wù)，近115萬次護理服務(wù)?！?/span>

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通過智慧長護經(jīng)辦平臺，長期護理保險實現(xiàn)了一體化、智慧化經(jīng)辦，解決長護險在實踐中的關(guān)鍵痛點。未來，太平洋醫(yī)療健康將進一步推動長護險發(fā)展。

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在商業(yè)健康險的升級方面，太平洋醫(yī)療健康通過自主研發(fā)的個人健康風(fēng)險評分模型、智能理賠反欺詐系統(tǒng)、慢性病發(fā)病風(fēng)險評估模型等工具，實現(xiàn)智能化精準(zhǔn)核保理賠、欺詐監(jiān)控、創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計。

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通過大數(shù)據(jù)模型，可以有效減少健康風(fēng)險的逆向選擇，對于認(rèn)真執(zhí)行健康管理的用戶群，在有健康數(shù)據(jù)支撐的情況下，可以實現(xiàn)以健康體進行承保。與此同時，部分不能被承保的慢性病，在大數(shù)據(jù)模型支持下有望納入承保范圍，拓寬保險產(chǎn)品創(chuàng)新空間。

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太平洋醫(yī)療健康研發(fā)的補充商業(yè)保險保費評估模型，可以科學(xué)測算健康險產(chǎn)品人均保費并提供專業(yè)的籌資定價方案，支持保險產(chǎn)品快速、精準(zhǔn)定價，為健康險的拓展和精細(xì)化管理提供保障。今年，普惠型健康保險快速發(fā)展，目前通過該模型已為全國29個地區(qū)進行普惠型健康保險的評估測算。

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事實上，太平洋醫(yī)療健康通過在醫(yī)保、長護險等方面的實踐創(chuàng)新反哺商業(yè)健康險，利用醫(yī)保、長護險等方面的創(chuàng)新及數(shù)據(jù)技術(shù)，設(shè)計出更科學(xué)合理的保險產(chǎn)品、模型及系統(tǒng)。

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可以預(yù)見，太平洋醫(yī)療健康通過醫(yī)保技術(shù)應(yīng)用與商業(yè)健康險的融合，最終推動商業(yè)健康險的研發(fā)、投保、承保、核保實現(xiàn)智能化。

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近兩年，健康管理更深層次融入到保險領(lǐng)域，2019年11月，銀保監(jiān)印發(fā)《健康保險管理辦法》，提出“保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)……降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”，2020年銀保監(jiān)再度印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知》，進一步規(guī)范保險公司開展健康管理服務(wù)的行為，推動健康管理服務(wù)與健康保險融合發(fā)展。

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太平洋醫(yī)療健康作為中國太保旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)子公司，在中國太保大健康戰(zhàn)略中發(fā)揮積極作用，更好滿足客戶全生命周期的健康管理需求，助力打造太保服務(wù)，構(gòu)建立體體驗。

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太平洋醫(yī)療健康認(rèn)為：“健康管理服務(wù)可以使保險公司從單純的事后理賠向事前和事中干預(yù)進行延伸，通過健康管理，客戶能夠更好地管理生活行為與飲食習(xí)慣，形成健康的生活方式，提升身體健康水平；而保險公司的風(fēng)險管控能力也將進一步增強，最終實現(xiàn)客戶和保險公司的雙贏。另外，保險是一項持續(xù)性服務(wù)，貫穿客戶全生命周期，但是傳統(tǒng)的保險產(chǎn)品提供的是低頻服務(wù)，通過健康管理則可以將低頻的服務(wù)轉(zhuǎn)化為高頻，從而增強客戶黏性。”

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基于以上考慮，太平洋醫(yī)療健康推出移動健康管理平臺，并嚴(yán)格選擇合作伙伴，為客戶提供日常健康咨詢、健康管理、醫(yī)療保障等“線上+線下”全流程服務(wù)，為包括中國太保在內(nèi)的保險客戶提供便捷、優(yōu)質(zhì)、豐富的健康管理服務(wù)。

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具體而言，太平洋醫(yī)療健康推出7*24小時視頻醫(yī)生咨詢服務(wù)，此類在線服務(wù)可跨越時間、空間屏障，讓客戶隨時隨地享受到跨地域的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)，截至2020年底，“視頻醫(yī)生”咨詢服務(wù)累計覆蓋家庭客戶200萬。太平洋醫(yī)療健康還協(xié)同中國太保壽險推出面向企業(yè)員工的“保險+健康管理”綜合性解決方案——員工健康關(guān)愛計劃。該計劃集“健康E顧問、就醫(yī)管家、重疾關(guān)愛、高端診療、藥品福利”等多項醫(yī)療健康服務(wù)于一體，目前已在上海、常州、蘇州、河北等地先行落地投放并將進一步在全國推廣。另外，太平洋醫(yī)療健康還聯(lián)合上海細(xì)胞治療集團推出生命銀行細(xì)胞凍存服務(wù)，為高凈值客戶群體提供生物醫(yī)學(xué)科技前沿的解決方案。截至2020年底，累計逾7200人凍存細(xì)胞，累計帶動首年保費收入近25億。

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未來，太平洋醫(yī)療健康將從健康管理服務(wù)向大健康服務(wù)延展。第一，推動健康管理深度融入保險產(chǎn)品設(shè)計，發(fā)揮保險支付方紐帶，引導(dǎo)客戶養(yǎng)成健康行為、引導(dǎo)合理就醫(yī)、提高醫(yī)囑遵從率，進而降低疾病發(fā)生率、降低出險率。第二，圍繞健康管理、體檢、用藥、檢測、慢病管理、康復(fù)等全流程，提供全周期、全網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)，進一步豐富保險產(chǎn)品設(shè)計。第三，推動健康管理不斷擴大服務(wù)范圍、不斷融合保險產(chǎn)品，并利用更加豐富、完整的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)技術(shù)支持定制化保險計劃研發(fā)……

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觀察太平洋醫(yī)療健康成立三年以來的創(chuàng)新措施，可以一窺保險業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的縮影，“保險+科技+服務(wù)”已經(jīng)成為保險業(yè)求新求變的發(fā)展共識。
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從長遠(yuǎn)來看，太平洋醫(yī)療健康通過人工智能、大數(shù)據(jù)等創(chuàng)新技術(shù)推動醫(yī)?；鸸芾淼闹悄芑⒕?xì)化，提升了醫(yī)保基金的管理效率、風(fēng)控水平及投產(chǎn)價值，在此過程中所積累的技術(shù)、經(jīng)驗將進一步向商業(yè)健康險延伸輻射，太平洋醫(yī)療健康為此樹立了標(biāo)桿案例。
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另一方面，太平洋醫(yī)療健康“保險+健康管理”模式實現(xiàn)多方共贏，為保險與健康管理行業(yè)的結(jié)合提供了實踐樣本，將大幅推動健康管理領(lǐng)域和保險領(lǐng)域的深入融合，通過場景創(chuàng)新、業(yè)務(wù)創(chuàng)新等方式推動保險業(yè)的發(fā)展。
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從創(chuàng)新中看未來，可以預(yù)見：創(chuàng)新技術(shù)將深度服務(wù)醫(yī)?；鹑芷?，助推醫(yī)保基金智慧化運行；保險企業(yè)將利用創(chuàng)新技術(shù)提高核保、承保能力，擴大承保范圍，深度接入健康管理，為更多用戶提供全方位服務(wù)……
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人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等創(chuàng)新技術(shù)正加速應(yīng)用于保險行業(yè)，太平洋醫(yī)療健康未來將會有哪些創(chuàng)新應(yīng)用，我們拭目以待。