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去年以來，伴隨著新冠肺炎疫情的持續(xù)蔓延和打擊騙保重拳出擊，公立醫(yī)院“經(jīng)濟運行壓力不斷加大”，一個顯著的標志就是國家衛(wèi)健委先后出臺開展“一活動四辦法”（“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動、《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》、《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》、《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》、《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》），謀求公立醫(yī)院運營管理、全面預算、內部控制、成本核算來推動公立醫(yī)院經(jīng)濟管理走出困境，實現(xiàn)高質量發(fā)展。

而導致公立醫(yī)院“經(jīng)濟運行壓力不斷加大”，運營出現(xiàn)困難的原因比較復雜，不排除醫(yī)院在醫(yī)保支付制度改革政策不完善的情況下，對醫(yī)保重拳打擊騙保的不適應，也不排除一些地方打擊騙保力度和方向把握的不精準。

2月19日，盼望已久的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）出臺了，那么，今后有關部門對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督管理再也不能隨意任性了，而應該有《條例》約束了。

那么，醫(yī)療機構如何正確運用《條例》維護自身的權益呢？此文和大家一起探討。

《條例》的出臺過程

2019年6月4日，國務院辦公廳發(fā)布《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》，明確2019年將研究制定涉及醫(yī)藥改革的15個重點文件，其中就包括制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例。并明確由國家醫(yī)保局負責，2019年12月底前報送國務院。

2019年4月11日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)公開對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》公開征求意見，公眾可在2019年5月10日前提出意見。

此后，《條例》進入為期一年多的沉寂期。

2020年3月5日，國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)。意見認為，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。意見要求健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制。改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責任。明確提出，制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。

2020年12月9日，國務院第117次常務會議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，并將自2021年5月1日起施行。

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管要廣泛聽取多方意見

《條例》指出，醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

這也就是說，醫(yī)保基金并不是結余的越多就越好。

縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

國務院醫(yī)療保障行政部門制定服務協(xié)議管理辦法，應當聽取有關部門、醫(yī)藥機構、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。

這也就是說，對于醫(yī)保基金使用，醫(yī)保協(xié)議制定不能由醫(yī)保部門一家說了算。

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《條例》要求，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；或未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；或未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

簽訂醫(yī)保協(xié)議需要協(xié)商，不能是霸王條款

《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金預算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構協(xié)商簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違反服務協(xié)議的行為及其責任。

定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議；定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

《條例》規(guī)定：參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料

不久前，福州市第一醫(yī)院在實施DRG付費中遭患者投訴一事，實際上就涉及定點醫(yī)藥機構如何向患者“如實出具費用單據(jù)和相關資料”問題，因此《條例》這一規(guī)定，仍需細化，否則極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。特別是實施DRG和DIP付費模式且不再實施按項目付費的醫(yī)療機構。

《條例》明確了定點醫(yī)藥機構的違規(guī)項目

《條例》要求，定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

定點醫(yī)藥機構有上述情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

定點醫(yī)療機構不得拒絕、阻礙檢查

《條例》要求，定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。

《條例》要求，醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。