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“十四五”時期是推動我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、促進全民醫(yī)保制度更加成熟定型的關(guān)鍵期?！笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃既是醫(yī)保系統(tǒng)首個五年規(guī)劃，更是未來五年醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的行動指南。為了更好地完成規(guī)劃編制工作，很多專家學者和智庫機構(gòu)都紛紛撰文建言獻策。

本文主要結(jié)合《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號，以下簡稱5號文）總體框架，在系統(tǒng)梳理近十年我國醫(yī)療保障制度在“待遇保障”“籌資運行”“醫(yī)保支付”和“基金監(jiān)管”四大機制的改革發(fā)展軌跡的基礎(chǔ)上，重點厘清“十三五”時期的突出成就和主要問題，并根據(jù)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)律、外部聯(lián)系和內(nèi)在邏輯，分析提出“十四五”期間全民醫(yī)保制度改革發(fā)展的理念原則、基本思路和重點任務(wù)。本文為下篇，上篇見《十年梳理：醫(yī)療保障的改革軌跡和特征》，中篇見《回顧“十三五”：醫(yī)保的成就與不足》。

“十四五”時期是我國經(jīng)濟社會發(fā)展實現(xiàn)“第二個一百年”目標的第一個五年，醫(yī)保制度改革必須遵從5號文的框架與方向，服務(wù)于健康中國建設(shè)和經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展大局?；仡櫸覈t(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展歷程，結(jié)合醫(yī)保制度改革發(fā)展的現(xiàn)實情況，“十四五”時期全民醫(yī)保制度將進入制度要素優(yōu)化、既有利益調(diào)整的矛盾疊加期，必須堅守基本理念原則、厘清基本思路、突出重點任務(wù)。

堅持以人民健康為中心，立足于人民群眾日益增長的健康需求與醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡、不充分、不規(guī)范問題，立足當前、著眼長遠，尊重醫(yī)保制度發(fā)展規(guī)律和我國基本國情，通過改革創(chuàng)新，補短板、強弱項，優(yōu)化制度結(jié)構(gòu)，健全運行機制，增強整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，從基本保障到適度保障、從局部統(tǒng)籌到全面統(tǒng)籌、從形式公平到實質(zhì)公平，實現(xiàn)由高速發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，促進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健康中國戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

要堅持五個基本原則：第一，堅持應(yīng)保盡保、保障基本原則；第二，堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險原則；第三，堅持促進公平、筑牢底線原則；第四，堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效原則；第五，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效原則。核心要義是籌資與待遇不能脫離社會經(jīng)濟和醫(yī)保發(fā)展的現(xiàn)實情況，既要做到盡力而為，更要做好量力而行，實事求是地確定保障范圍和標準，確保基金持續(xù)穩(wěn)健運行，全民公平共建共享醫(yī)療保障成果。

“十四五”時期醫(yī)保制度改革總目標，是全民人人享有醫(yī)療保障，繳費端量能負擔、待遇端公平統(tǒng)一，保障水平相對充分，既能有效托底降低醫(yī)療費用風險概率，又能滿足多樣性、多層次需求。

按照醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展邏輯，我國全民醫(yī)保制度已經(jīng)從以數(shù)量擴張為主的制度初建階段，進入到以質(zhì)量提升為主的制度效率優(yōu)化階段?！笆奈濉比襻t(yī)保制度改革的總體思路是：以建立“高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保障制度”為目標，圍繞待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制，加大改革力度，促進醫(yī)保制度更加成熟定型，促進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。“十四五”時期必須在全覆蓋、調(diào)結(jié)構(gòu)、改支付、強監(jiān)管、提能力、控風險、優(yōu)服務(wù)方面著力，實現(xiàn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效、穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。其核心思路：一是實現(xiàn)“應(yīng)參盡參、應(yīng)繳盡繳”，通過調(diào)整個人繳費責任、發(fā)展商業(yè)健康保險、將各類醫(yī)療保險基金池做大，奠定醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)；二是“調(diào)結(jié)構(gòu)改支付”促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制協(xié)調(diào)改革，建立門診共濟基金，同步完善醫(yī)保支付方式，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)分級診療；三是“強監(jiān)管重績效”，提升醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)督管理能力，實現(xiàn)提質(zhì)增效，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用。

針對以上目標，建議“十四五”醫(yī)保規(guī)劃主要指標應(yīng)包括六個方面：第一，在待遇保障方面，確定政策范圍內(nèi)報銷比例、居民大病保險受益率和補償比、重特大疾病醫(yī)療救助人次占直接救助人次比例、商業(yè)健康保險賠付率等指標；第二，在籌資運行方面，建立基本醫(yī)保參保率、統(tǒng)籌基金累計可支付月數(shù)等指標；第三，在醫(yī)保支付方面，明確按項目付費占總費用比重的指標；第四，在基金監(jiān)管方面，可以將建立專職監(jiān)管隊伍的省市數(shù)量作為規(guī)劃指標；第五，在醫(yī)藥服務(wù)方面，國家或省組織集中采購中標藥品、耗材使用金額占比等可以作為規(guī)劃指標；第六，在經(jīng)辦服務(wù)方面，經(jīng)辦機構(gòu)村覆蓋率、經(jīng)辦業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理率、經(jīng)辦人員和參保人員之比等可以作為規(guī)劃指標。

完善醫(yī)保門診待遇，促進防治結(jié)合。具體包括：逐步調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶，完善基本醫(yī)保門診共濟基金的管理、待遇和支付政策，實現(xiàn)住院基金保大病、門診共濟基金向基層傾斜。有效銜接醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，促進基層社區(qū)醫(yī)防結(jié)合，鼓勵簽約服務(wù)、健全分級診療制度，以健康管理為抓手提高醫(yī)保基金使用質(zhì)量和效率。

完善待遇調(diào)整機制，健全全國統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度和配套準入退出機制，努力做到適度保障、公平保障。

加大醫(yī)療救助財政投入，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，探索特殊人群、特定疾病醫(yī)藥豁免制度，強化醫(yī)療救助的托底能力，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。

在完善籌資分擔和調(diào)整機制方面，探索與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、居民可支配收入、家庭承受能力掛鉤的動態(tài)籌資機制，合理確定費率；在持續(xù)加大財政投入的同時適當提高個人繳費責任，“十四五”末全國范圍內(nèi)職工單位與個人繳費比例應(yīng)達到3:1，并逐步縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保籌資水平差距；合理制定退休人員繳納醫(yī)療保險費的政策，可按照“老人老辦法、新人新辦法，中人有過渡性辦法”積極穩(wěn)妥推進；同步實施長期護理保險制度，逐步建立應(yīng)對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。

在鞏固和提高統(tǒng)籌層次方面，應(yīng)在全面做實基本醫(yī)保市地級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，推進市地級以下醫(yī)保部門垂直管理，明確各級醫(yī)保部門職能；全面實施基金收支預(yù)算管理，加強基金中長期精算，控制醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余和存量結(jié)余合理范圍，構(gòu)建收支平衡機制。

在特殊人群參保繳費問題上，應(yīng)重點聚焦建檔立卡貧困人口、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等重點人群，分類施策，有針對性地推進參保擴面工作，鼓勵各地從政策上打破戶籍壁壘，允許非本地戶籍靈活就業(yè)人員、流動人口參加本地職工醫(yī)保。

全面推進總額預(yù)算制度下以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式改革，積極探索多種門診支付方式，對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額付費，探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付，試點按療效付費。

同時要創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容、細化管理項目、量化管理指標，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。

在監(jiān)管體制建設(shè)方面，要構(gòu)建多主體參與的監(jiān)管體系，加強監(jiān)管隊伍建設(shè)，積極發(fā)揮社會力量在監(jiān)管中的作用；以醫(yī)療機構(gòu)自查機制為基礎(chǔ)，健全醫(yī)保行政機構(gòu)的日常巡查制度，并發(fā)揮突擊檢查的第三道防線功能。

同時要加強對兩定機構(gòu)的信用和績效考核，包括制定基金監(jiān)管信用評價規(guī)范、指南和標準，完善信用評價人員、機構(gòu)資質(zhì)認證和信用信息披露等配套制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)；明確績效考核主體、程序、指標和周期，建立醫(yī)保基金績效考核結(jié)果定期報告和公開制度；將信用評價和績效考核結(jié)果與醫(yī)?；鸾Y(jié)算掛鉤，逐步完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，等等。

穩(wěn)步推進國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品、醫(yī)用耗材，各地要依托省級集中采購平臺，采取單獨或跨區(qū)域聯(lián)盟等方式，在采購范圍、入圍標準、集中采購形式等方面加大改革創(chuàng)新力度，鼓勵探索集團采購，鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)、社會藥店等積極參與。

完善藥品價格監(jiān)測預(yù)警體系，監(jiān)測藥品市場價格對藥品供應(yīng)的影響，在保障供應(yīng)的前提下不斷完善藥品價格體系、調(diào)整醫(yī)保支付標準；推進藥品價格監(jiān)測相關(guān)信息互聯(lián)互通、資源共享。

加快建成統(tǒng)一高效的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系和管理體制。具體包括：建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)的運行經(jīng)費實行分類保障；明確醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的公益事業(yè)屬性和職能定位；探索實施政事分開和管辦分離，試點推進經(jīng)辦機構(gòu)法人治理；統(tǒng)一各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的屬性職責，抓好醫(yī)保公共服務(wù)平臺建設(shè)，完善經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、標準規(guī)范；做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)，提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性、可及性和信息化水平。

為順利推進重點任務(wù)，筆者提出“十四五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的幾項重點工程，合理布局醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的人力、財力和物力。

醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督主要指基本醫(yī)保管理部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對基本醫(yī)保繳費、管理等環(huán)節(jié)實行執(zhí)法監(jiān)督。具體可從以下三方面推進。

一是完善醫(yī)療保障體系法律法規(guī)。在立法權(quán)限和政策范圍內(nèi)，國家層面應(yīng)加快制定“醫(yī)療保障法”或“基本醫(yī)療保險法”，明確醫(yī)保行政監(jiān)督的基本制度、基本原則和基本內(nèi)容，以及各類違規(guī)違法行為處罰標準等，全面貫徹落實依法行政。

二是規(guī)范醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督流程和工作機制。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》等有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)法監(jiān)督權(quán)限，制定從立案、調(diào)查、告知、處理、執(zhí)行到結(jié)案一整套執(zhí)法流程，明確執(zhí)法標準、執(zhí)法要求和工作時限；同時研究制定醫(yī)保行政執(zhí)法內(nèi)部監(jiān)督工作標準和要求。

三是建立醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督隊伍。打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化，數(shù)量適度、精干高效、專職和兼職相結(jié)合的監(jiān)管隊伍；鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)成立由用人單位代表、參保人員代表以及工會代表與專家等組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會；鼓勵聘請人大代表、政協(xié)委員、專家學者和名醫(yī)名士等為兼職監(jiān)管員。

信息化在推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平的過程中起著重要引領(lǐng)和支撐的作用。“十四五”時期主要包括以下三方面重點工作。

一是基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。建立并應(yīng)用全國統(tǒng)一的智能預(yù)警系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)的比對功能準確定位疑似案例，提高精準打擊力度；加強“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)控”建設(shè)，在兩定機構(gòu)逐步推廣人臉識別、藥品監(jiān)管碼、視頻監(jiān)控等實時監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對兩定機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員在門診、住院、藥店購藥等全流程監(jiān)控。

二是基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)建設(shè)。在推行全國統(tǒng)一的15項信息業(yè)務(wù)編碼標準基礎(chǔ)上，著力打造統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)信息平臺；完成醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)改造工作，實現(xiàn)信息資源橫向集約整合、縱向集中統(tǒng)一，為數(shù)據(jù)信息實時共享、互聯(lián)互通打牢根基；落實“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)”，大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，拓展醫(yī)保電子支付憑證功能，逐步實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”和“掌上辦”。

三是發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)保治理體系中的推動作用，提升“治理能力”。利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)的定量分析評估與研判醫(yī)保政策的實施效果、現(xiàn)存問題及發(fā)展趨勢，以實踐指導(dǎo)政策的調(diào)整，保持醫(yī)保政策調(diào)整的精準性、科學性和連續(xù)性。

充實和加強專業(yè)化人才隊伍建設(shè)不僅是提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和運行效率的關(guān)鍵，更能為醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展提供重要人才支撐。坦率地說，現(xiàn)有醫(yī)保人才隊伍在數(shù)量和能力上不能完全適應(yīng)新形勢新發(fā)展下的新要求，亟須建立一支專業(yè)化、高水平的醫(yī)保人才隊伍。

一是充實醫(yī)保人才隊伍。招募一批臨床醫(yī)學、法學、管理學、統(tǒng)計學、計算機等醫(yī)療保障相關(guān)專業(yè)的人員，充分發(fā)揮其基本專業(yè)素養(yǎng)和實際技能，引入并培養(yǎng)更多專業(yè)化、職業(yè)化、復(fù)合型的醫(yī)保人才；探索建立基層優(yōu)秀人才提拔晉升、下派專業(yè)人才幫扶指導(dǎo)的“下沉上通”制度，引導(dǎo)各類人才合理流動。

二是提升醫(yī)保人才隊伍專業(yè)素養(yǎng)。重視教育與培訓大綱、教材、師資建設(shè)，鼓勵各省份積極建立教育培訓基地，對青年人才骨干進行“點對點”、全方位的培養(yǎng)，重視醫(yī)保人才橫向交流與業(yè)務(wù)培訓，全面實施績效考評制度，通過獎懲機制進一步規(guī)范業(yè)務(wù)行為、提升業(yè)務(wù)能力，著力打造一支與醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。（ZGYB2021-4）