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10月12日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了一批全國人大代表的建議和對全國政協(xié)委員提案的回復(fù)，其中明確回應(yīng)了委員代表建議取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購 “兩票制”的建議。

雖然，對于委員代表提出的“取消‘兩票制’”具體內(nèi)容尚不明確，但國家醫(yī)保局態(tài)度鮮明：“兩票制”發(fā)揮著重要作用。

推進(jìn)“兩票制”目的在于精簡流通環(huán)節(jié)，治療藥品市場亂象。與此同時，帶量采購政策的持續(xù)推進(jìn)正加劇醫(yī)藥流通行業(yè)的改變。

帶量采購的邏輯是，參與的生產(chǎn)企業(yè)將采用“以量換價”的準(zhǔn)入模式，藥品價格下降后，企業(yè)將不再需要市場推廣和營銷，由醫(yī)保局和相應(yīng)的政府部門通過配套政策承諾使用量。

隨著帶量采購常態(tài)化和制度化逐步深入，國家級、省級、地市級、跨區(qū)域聯(lián)盟和縣域醫(yī)聯(lián)體等多層次的帶量采購格局，正在對醫(yī)藥流通行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，藥品生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)流通公司、醫(yī)保支付終端等正在重新構(gòu)建各自的職能與位置。

不過，綜合考慮目前帶量采購?fù)七M(jìn)的進(jìn)展情況，正如國家醫(yī)保局在回復(fù)函中指出，國家集采共采購294種藥品，占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥和生物藥年采購金額的35%，地方也探索了部分品種的集采，但是尚有大量的品種未被新的集采制度覆蓋，還有些競爭不充分的創(chuàng)新品種、獨(dú)家品種尚不能納入集中帶量采購。

不難看出，對于這些品種的商業(yè)流通，依然需要在一段時間以“兩票制”作為流通渠道的監(jiān)管標(biāo)尺。

藥品采購背后是藥品流通渠道，是眾多改革和管理的基礎(chǔ)。由于歷史原因，我國藥品流通領(lǐng)域長期處于“多小散亂”的狀態(tài)。藥品流通鏈條長、流通秩序混亂，疊加違規(guī)的過票洗錢、帶金銷售等問題推高了藥品價格。

2016年4月，國務(wù)院常務(wù)會議提出推行“兩票制”改革，主要目的是治理藥品流通領(lǐng)域亂象，減少藥品流通環(huán)節(jié)，防止過票洗錢和治理不正之風(fēng)，降低虛高藥價，加強(qiáng)藥品監(jiān)管，保障群眾用藥安全。同年12月，原國務(wù)院醫(yī)改辦等8部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》，推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購中落實(shí)“兩票制”。

實(shí)施以來，“兩票制”起到了規(guī)范流通市場的作用，加快了流通領(lǐng)域的整合和規(guī)?；l(fā)展，是當(dāng)時治理藥品市場亂象的一項重要措施，為精簡醫(yī)藥市場冗長流通環(huán)節(jié)發(fā)揮了積極作用。

據(jù)國家藥監(jiān)局發(fā)布《藥品監(jiān)督管理統(tǒng)計報告（2021 年第四季度）》，截至2021年底，全國共有《藥品經(jīng)營許可證》持證企業(yè)60.97萬家。其中，批發(fā)企業(yè)1.34萬家。

本報告期內(nèi)省及省以下監(jiān)管機(jī)構(gòu)共檢查藥品批發(fā)企業(yè)3.07萬家次，發(fā)現(xiàn)存在違反藥品經(jīng)營相關(guān)管理規(guī)定行為的企業(yè)6213家次，完成整改6271家次。可見，層層加碼的政策下，仍有企業(yè)不惜鋌而走險“踩鋼絲”。

2021年四季度藥品經(jīng)營日常監(jiān)管情況

據(jù)商務(wù)部發(fā)布的《2022年藥品流通運(yùn)行分析報告》，2021 年全國藥品流通市場銷售規(guī)模穩(wěn)步增長，增速逐漸恢復(fù)至疫情前水平。其中，藥品批發(fā)市場銷售額為 20615 億元，扣除不可比因素同比增長 8.65%。

隨著“兩票制”的推進(jìn)，藥品經(jīng)銷商經(jīng)歷數(shù)次洗牌，國藥集團(tuán)、上藥集團(tuán)、華潤醫(yī)藥基本分割了藥品流通的大半壁江山，曾經(jīng)“多小散亂”的狀況如今已經(jīng)得到改觀，部分省份（區(qū)、市）的流通企業(yè)洗牌效應(yīng)明顯。

2021年藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入前10位

2021年、2016年數(shù)據(jù)對比

值得關(guān)注的是，藥品流通鏈條依然需要長期持續(xù)的合規(guī)約束，各地醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在耗材采購、藥品銷售、工程承接、崗位調(diào)整等方面謀取利益的行為，依然是監(jiān)管關(guān)注和違法違紀(jì)查處的重點(diǎn)。

就在今年2月，廣西武鳴區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、南寧市第九人民醫(yī)院、賓陽縣任命醫(yī)院均存在超醫(yī)保限制范圍用藥、部分耗材進(jìn)銷存不一致等問題，四川遂寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)威高血液透析中心有限公司存在藥品耗材購銷存不規(guī)范問題……在相關(guān)機(jī)構(gòu)與企業(yè)仍試圖繞過規(guī)則謀取利益的當(dāng)下，商業(yè)流通合法合規(guī)的重要性愈發(fā)凸顯。

《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》發(fā)布后，各省市不僅相繼出臺“兩票制”的政策和要求，均明確了執(zhí)行“兩票制”，還明確鼓勵“一票制”。

中國藥品整體流通環(huán)節(jié)過多，層層加價導(dǎo)致藥價虛高的情況開始陸續(xù)得到改善。

在全國“兩票制”實(shí)行兩年后，山東則成為藥品政策改革的排頭兵，首個將試行意見“轉(zhuǎn)正”。2019年11月，山東發(fā)布了《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤睂?shí)施方案》，不僅要求全面推行“兩票制”，同時提出，在醫(yī)改試點(diǎn)城市三級甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場供應(yīng)渠道簡單的藥品試行“一票制”。

就在山東相關(guān)政策落地后，全國各地多省市便開始了緊鑼密鼓的行動，明確鼓勵推進(jìn)“一票制”，部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)施“一票制”。

……

與此同時，隨著2018年“4+7”帶量采購的實(shí)施拉開了藥品大降價的序幕，采購制度的變革不僅使得醫(yī)藥市場由“賣方驅(qū)動”轉(zhuǎn)向“買方驅(qū)動”；還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)簽約，由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)，并鼓勵與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款。

市場認(rèn)為，由生產(chǎn)企業(yè)自主選擇配送商業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥款結(jié)算第一責(zé)任人，按合同規(guī)定與企業(yè)結(jié)算貨款，同時鼓勵有條件的地區(qū)實(shí)行醫(yī)保直接結(jié)算，這些措施得以全部落實(shí)，其實(shí)距離“一票制”已經(jīng)不遠(yuǎn)了。

業(yè)內(nèi)人士指出，“一票制”的實(shí)踐和推行，也許比大家所預(yù)估的時間要早的多?！爱吘贯t(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接交易模式的雛形已經(jīng)具備，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，就是實(shí)現(xiàn)了‘一票制’。”

隨著“一票制”的來臨，不容忽視的是醫(yī)藥流通行業(yè)已發(fā)生翻天覆地的變化。大量不規(guī)范的中小醫(yī)藥流通機(jī)構(gòu)紛紛出局、大幅度壓縮藥品流通之間的利潤，集采制度已經(jīng)對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生顛覆性變革，并給依托醫(yī)藥消費(fèi)產(chǎn)生萬億級別的醫(yī)藥流通市場帶來了巨變。

業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)藥流通板塊已然是兩頭受擠壓、毛利微薄的存在，在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈大變局中，為應(yīng)對行業(yè)變局，醫(yī)藥流通龍頭唯有加速調(diào)整轉(zhuǎn)型，才能適者生存。

轉(zhuǎn)型過程中，一些龍頭企業(yè)選擇拓展原有業(yè)務(wù)模式，縱向發(fā)展，將公司經(jīng)營范圍拓寬。如九州通，一邊推進(jìn)醫(yī)藥流通供應(yīng)鏈的數(shù)字化、平臺化轉(zhuǎn)型，依托業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的物流體系，加速對上下游客戶的覆蓋；一邊拓展總代總銷、藥品自產(chǎn)，并入局上游藥品企業(yè)、下游終端零售藥店，開啟并購和加盟模式，走出了“批零一體”和數(shù)字化經(jīng)營模式，將行業(yè)觸角覆蓋更深，以提高抵御行業(yè)變動的風(fēng)險能力。

由醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算貨款，流通環(huán)節(jié)只能收取倉儲配送費(fèi)用，經(jīng)銷價差收入徹底消失……伴隨“一票制”呼聲越來越高，醫(yī)藥流通行業(yè)營收規(guī)模將大幅萎縮。同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)平臺和醫(yī)藥電商的崛起，第三方社會物流入局等已給行業(yè)帶來了更多的未知變數(shù)，進(jìn)一步加劇行業(yè)轉(zhuǎn)型。

醫(yī)藥流通龍頭企業(yè)已不再是傳統(tǒng)的分銷商，在行業(yè)變局的競爭中突出重圍，并重新架構(gòu)自身在上游制藥企業(yè)和下游醫(yī)院、零售藥店等終端銷售平臺之間的定位，已是迫在眉睫。