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在DRG改革的推動(dòng)下，醫(yī)院受到了明顯的影響，除了將入院前檢查等費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移之外，主要是有效控制成本來(lái)應(yīng)對(duì)。但與檢查和藥品等能向門診轉(zhuǎn)移不同，耗材主要在手術(shù)中使用，難以進(jìn)行費(fèi)用轉(zhuǎn)移，尤其在復(fù)雜手術(shù)中，成本管控的可騰挪空間相對(duì)有限。

雖然地方和國(guó)家的耗材集采已經(jīng)在多個(gè)大品種上獲得了突破，但DRG價(jià)格的制定是根據(jù)集采后的價(jià)格來(lái)制定的，醫(yī)院也很難在其中獲得伸縮的空間。而且，除了部分高值耗材，仍有大量耗材并未進(jìn)入集采，但對(duì)部分醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這類耗材如果能有議價(jià)空間，可以解決自身的成本壓力。

因此，除了目前開(kāi)展的集采之外，在DRG全面鋪開(kāi)之后的市場(chǎng)格局下，醫(yī)院對(duì)耗材產(chǎn)生了比較明確的議價(jià)需求。為了順應(yīng)這一市場(chǎng)趨勢(shì)，北京醫(yī)保與一部分醫(yī)院開(kāi)展了DRG付費(fèi)與帶量采購(gòu)聯(lián)動(dòng)的方案，方案確定在醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)降價(jià)首年不調(diào)整DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享結(jié)余，次年再調(diào)整DRG支付標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)北京醫(yī)保局官網(wǎng)顯示，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于我市第一批DRG付費(fèi)和帶量采購(gòu)政策聯(lián)動(dòng)采購(gòu)方案征求意見(jiàn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。

根據(jù)《通知》，本次集采主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類、神經(jīng)介入類、電生理類醫(yī)用耗材制定了DRG付費(fèi)和帶量采購(gòu)政策聯(lián)動(dòng)采購(gòu)方案。此次部分醫(yī)院的集采報(bào)價(jià)上限與外省市集采聯(lián)動(dòng)，如是未中選產(chǎn)品則取中選產(chǎn)品的價(jià)格中位值。此次集采的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)總量不得低于2021年實(shí)際采購(gòu)量的90%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)需求量的90%作為意向采購(gòu)量。針對(duì)不同談判分組分別制定談判降幅，談判降幅分為入門降幅和達(dá)標(biāo)降幅兩檔，報(bào)價(jià)降幅達(dá)到入門降幅但小于達(dá)標(biāo)降幅，獲得自身采購(gòu)需求量的60%，報(bào)價(jià)降幅達(dá)到達(dá)標(biāo)降幅及以上獲得自身采購(gòu)需求量的90%。

從《通知》來(lái)看，此次DRG與集采的聯(lián)動(dòng)是一個(gè)有價(jià)值的試點(diǎn)。與之前集采確定耗材價(jià)格之后再確定DRG支付價(jià)格不同，由醫(yī)院來(lái)作為主體推動(dòng)集采的開(kāi)展將發(fā)揮醫(yī)院議價(jià)的能動(dòng)性，不僅推動(dòng)耗材價(jià)格的階梯式降價(jià)，更重要的是可以循序調(diào)整DRG支付價(jià)格。特別是對(duì)部分會(huì)明顯帶來(lái)服務(wù)方虧損的DRG組別，醫(yī)院的壓力將大幅減輕。而且，在部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的過(guò)程中，與DRG下的醫(yī)院耗材價(jià)格調(diào)整機(jī)制的聯(lián)動(dòng)將明顯平滑改革進(jìn)程。

首先，從價(jià)格調(diào)整來(lái)看，現(xiàn)有集采模式雖然也是醫(yī)院報(bào)量并由廠商報(bào)價(jià)，但集采的主導(dǎo)權(quán)完全在醫(yī)保手里，價(jià)格的制定采取了由醫(yī)保和廠商直接交易的模式，這也推動(dòng)了部分地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)保直接支付給廠商的現(xiàn)象。但北京此次6家醫(yī)院的模式則采取了集采的主導(dǎo)由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，醫(yī)保根據(jù)醫(yī)院談判價(jià)格來(lái)確定第二年的耗材醫(yī)保支付價(jià)。

事實(shí)上，這也是東亞地區(qū)醫(yī)保價(jià)格調(diào)整的一個(gè)常見(jiàn)方式。比如，日本要求全部藥耗批發(fā)經(jīng)銷商都需要參加價(jià)格監(jiān)測(cè)，其他機(jī)構(gòu)則是按照分層隨機(jī)抽樣參與。通過(guò)價(jià)格監(jiān)測(cè)，日本政府會(huì)計(jì)算出價(jià)格偏差率（當(dāng)前醫(yī)保支付價(jià)格和經(jīng)銷商實(shí)際銷售價(jià)格的偏差），價(jià)差是最核心指標(biāo)之一，因?yàn)檫@將決定新一年醫(yī)保支付價(jià)的總體降幅，其目標(biāo)主要是消滅價(jià)差。日本正是通過(guò)價(jià)格監(jiān)測(cè)并最終確定價(jià)差來(lái)推動(dòng)醫(yī)保支付價(jià)格調(diào)整，醫(yī)保在其中的角色看似是間接的，但更能起到價(jià)格發(fā)現(xiàn)的作用。

日本采取的是從下游向上游傳導(dǎo)的價(jià)格調(diào)控機(jī)制，通過(guò)將總的價(jià)格幅度下降到醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)逼迫其繼續(xù)向上游和中游去進(jìn)行價(jià)格談判，否則醫(yī)院就沒(méi)有毛利而不能從耗材上獲得利潤(rùn)。隨著價(jià)格向上游傳導(dǎo)，最終廠商不得不下降出廠價(jià)，經(jīng)銷商也相應(yīng)下調(diào)批發(fā)價(jià)，最終完成醫(yī)保支付價(jià)格的持續(xù)階梯式下降。

其次，從醫(yī)院來(lái)看，耗材價(jià)格下降后，原先可能虧損或者無(wú)利潤(rùn)的DRG組別會(huì)產(chǎn)生利潤(rùn)或者至少不虧損。醫(yī)院的壓力大幅降低之后，一方面有助于DRG的持續(xù)執(zhí)行和減少部分DRG分組在未來(lái)長(zhǎng)袖上調(diào)價(jià)格的壓力，另一方面，醫(yī)院也有動(dòng)力持續(xù)參與到與經(jīng)銷商和廠商的價(jià)格博弈過(guò)程。因?yàn)樵燃赡Ｊ较拢t(yī)院只是被動(dòng)接受，現(xiàn)在因?yàn)閮r(jià)格下降后，醫(yī)院在當(dāng)年可產(chǎn)生利潤(rùn)，醫(yī)院的積極性完全不同，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)院的參與度，提高采購(gòu)量的全面落實(shí)。

最后，雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革仍然在試點(diǎn)，但試點(diǎn)結(jié)束后，價(jià)格調(diào)整開(kāi)展如何與DRG聯(lián)動(dòng)是關(guān)鍵。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作的通知》，醫(yī)耗分離將首先從檢查化驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)始，通過(guò)降低物耗成本推動(dòng)檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格下降。而對(duì)于以技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為主的項(xiàng)目可進(jìn)行漲價(jià)，“對(duì)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高、確有必要開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可適當(dāng)體現(xiàn)價(jià)格差異”。在這一原則下，復(fù)雜手術(shù)服務(wù)價(jià)格將會(huì)上漲，但如果在DRG組內(nèi)的耗材價(jià)格下降，DRG的支付價(jià)格調(diào)整將會(huì)較為平緩，有助于在實(shí)際改革中的推進(jìn)。

總體而言，DRG付費(fèi)和耗材價(jià)格和帶量采購(gòu)聯(lián)動(dòng)方案的推出，有助于政策在新層面的探索。在發(fā)揮醫(yī)院主動(dòng)性的前提下，支付方和服務(wù)方共同推動(dòng)耗材價(jià)格調(diào)整、獲得耗材價(jià)格改革的收益。

Latitude Health已推出最新報(bào)告《支付改革下的骨科耗材競(jìng)爭(zhēng)趨勢(shì)》，該報(bào)告通過(guò)對(duì)中國(guó)支付改革下的骨科耗材市場(chǎng)進(jìn)行較為深入的分析，指出面對(duì)支付方的直接降價(jià)，耗材廠商并沒(méi)有太多的騰挪空間，只能去開(kāi)發(fā)未受到醫(yī)保價(jià)格談判影響的產(chǎn)品，尤其是新產(chǎn)品的研發(fā)和上市會(huì)加速。但是，由于產(chǎn)品迭代快和價(jià)格壓力持續(xù)上升，出海是必然的選擇。